ГлавнаяПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ: на вопросы пациентов и врачей отвечает Станжевский Андрей Алексеевич
23.07.2026 118
Станжевский Андрей Алексеевич, врач-рентгенолог, врач-радиолог, медицинский директор ООО «МЯТ», профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры ядерной медицины и радиационных технологий с клиникой в «НМИЦ им. В. А. Алмазова», заместитель директора по научной работе в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова. Станжевский А.А. является ведущим специалистом в стране по использованию технологии ПЭТ.
Вопрос: В чем основное преимущество ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ для пациентов и врачей?
— В основе метода лежит использование 18F-фторэтилтирозина (ФЭТ) — радиофармацевтического лекарственного препарата (РФЛП) на основе синтетической аминокислоты, меченной изотопом фтора-18. В отличие от наиболее распространённого РФЛП для позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) — 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ), накопление которой в головном мозге ограничено высоким физиологическим метаболизмом коры, ФЭТ практически не захватывается неповреждённой тканью мозга. Это обеспечивает высокое контрастное отношение между опухолью и фоном. Транспорт ФЭТ в клетку происходит преимущественно через систему LAT1 (L-аминокислотный транспортер). Поскольку экспрессия этих белков значительно повышена в клетках глиом высокой степени злокачественности, мы можем визуализировать биологическую активность опухоли даже там, где гематоэнцефалический барьер остаётся сохранным.
Гематоэнцефалический барьер — это высокоселективная физиологическая граница между кровеносными сосудами и тканью головного мозга. В норме он пропускает только необходимые питательные вещества, но блокирует крупные молекулы, в том числе многие лекарственные препараты, а также контрастные вещества для магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ). При многих патологических состояниях — опухолях, травмах, воспалении — целостность этого барьера нарушается, что и позволяет визуализировать очаг поражения при контрастном усилении на МРТ. В отличие от контрастных препаратов, накопление ФЭТ не зависит от проницаемости гематоэнцефалического барьера, что существенно повышает чувствительность, специфичность и точность ПЭТ/КТ с этим радиофармпрепаратом.
Согласно международным рекомендациям (RANO, EANO, SNMMI, а также совместным руководствам EANM/EANO/RANO/SNMMI по позитронно-эмиссионной томографии с мечеными аминокислотами) и российским клиническим рекомендациям (Ассоциация онкологов России, RUSSCO), ПЭТ/КТ с ФЭТ является методом выбора в следующих ситуациях: дифференциальная диагностика между истинным прогрессированием опухоли и постлучевыми изменениями (радиационным некрозом, псевдопрогрессией); определение наиболее агрессивного участка опухоли для прицельной биопсии; точное планирование границ лучевой терапии и объёмов хирургического вмешательства. Этот радиофармацевтический лекарственный препарат — наиболее изученный и широко применяемый среди радиофармпрепаратов на основе аминокислот.
Основная клиническая проблема в нейроонкологии — дифференциальная диагностика между истинным прогрессированием опухоли и постлучевыми изменениями (лучевым некрозом или псевдопрогрессией). Стандартная магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением в этом вопросе неспецифична: и рецидив, и некроз сопровождаются нарушением гематоэнцефалического барьера и накоплением парамагнитного контрастного вещества. В первые месяцы после лучевой терапии чувствительность МРТ с контрастным усилением не превышает 50–60%. ПЭТ/КТ с ФЭТ существенно повышает точность диагностики: чувствительность достигает 95%, специфичность — 90%. Мы используем полуколичественный показатель — отношение накопления в опухоли к фону. Если этот индекс превышает 1,7–1,8, с очень высокой вероятностью речь идет о рецидиве опухоли, требующем изменения терапии.
Данные ПЭТ/КТ с ФЭТ определяют тактику ведения пациента по трём направлениям. Первое — выбор зоны для биопсии: исследование позволяет выявить участки с максимальной анапластической активностью, что снижает риск диагностической ошибки при заборе материала. Второе — ранняя оценка ответа на лечение: снижение накопления препарата на 20–30% уже через 2–3 недели после начала терапии служит предиктивным биомаркером эффективности, тогда как ответ по данным МРТ может проявиться лишь спустя месяцы. Третье — планирование объёмов вмешательства: метаболический объём опухоли, определяемый с помощью ФЭТ, часто превышает зону накопления контрастного вещества при МРТ, что критически важно для установления границ хирургического вмешательства и полей облучения при инфильтративных глиомах.
Внедрение ПЭТ/КТ с ФЭТ в клиническую практику реализует принципы прецизионной медицины. Для пациента это означает прежде всего возможность избежать токсичности, связанной с необоснованными лечебными мероприятиями: мы не назначаем агрессивную терапию при лучевом некрозе и не проводим повторные оперативные вмешательства, когда они не показаны. С другой стороны, раннее выявление рецидива позволяет своевременно скорректировать проводимое лечение. В итоге точное определение момента для смены тактики напрямую связано с увеличением выживаемости, улучшением качества жизни и сохранением неврологического статуса пациента.
Вопрос: Что видит врач на ПЭТ/КТ с 18F-ФЭТ, чего нет на МРТ с контрастным усилением?
—Принципиальное различие методов — в их физической основе. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (гадолинийсодержащие препараты) визуализирует пассивный феномен — нарушение целостности гематоэнцефалического барьера. Это неспецифический маркер, который может быть обусловлен истинным рецидивом опухоли, радиационным некрозом, послеоперационными изменениями (отёк, рубцовая ткань) или воспалением. ПЭТ/КТ с ФЭТ, напротив, отражает активный, энергозависимый транспорт аминокислоты через LAT-транспортёры в живых опухолевых клетках, что напрямую связано с их пролиферативной активностью и жизнеспособностью.
Что конкретно видит врач? Первое — истинную границу опухоли. На МР-изображениях перифокальный отёк распространяется далеко за пределы клеточной инфильтрации, создавая ложное впечатление о размере новообразования. ПЭТ/КТ показывает точную локализацию опухолевых клеток. Например, при низкозлокачественных глиомах (II степень по классификации ВОЗ) область патологического накопления ФЭТ может быть значительно меньше зоны отёка на МРТ. Это критически важно для планирования лучевой терапии, так как позволяет минимизировать облучение здоровой (интактной) ткани.
Второе — различие между рецидивом и лучевым некрозом (или псевдопрогрессией). Классическая ситуация: пациент с глиобластомой через 4–6 месяцев после лучевой терапии и курса темозоломида. На контрольной МРТ с контрастным веществом появляется новый очаг кольцевидного накопления в области удалённой опухоли. По данным МРТ различить рецидив и некроз невозможно. ПЭТ/КТ с ФЭТ позволяет однозначно определить характер изменений: при рецидиве индекс накопления (отношение максимального накопления в опухоли к фону) стойко превышает 1,8 и остаётся высоким на отсроченных снимках (через 60–90 минут). При лучевом некрозе этот индекс ниже 1,5, пик накопления наступает рано, а затем препарат вымывается.
Третье — оценка степени злокачественности. Средний индекс накопления для глиом II степени составляет 1,3–1,6, для III степени — 1,8–2,2, для глиобластомы (IV степень) — 2,5–3,5. Это позволяет неинвазивно судить об агрессивности новообразования, что критически важно, например, при нерезектабельных локализациях опухоли или у пациентов с противопоказаниями к проведению биопсии.
Четвёртое — выявление рецидива в зонах с сохранным гематоэнцефалическим барьером. В ряде случаев при рецидивах глиом (особенно инфильтративных и низкозлокачественных) гематоэнцефалический барьер остаётся неповреждённым. На МРТ с контрастным усилением накопление контрастного вещества отсутствует, что делает диагностику прогрессирования крайне сложной. Однако опухолевые клетки активно поглощают ФЭТ. ПЭТ/КТ с ФЭТ показывает очаг патологического накопления радиофармпрепарата даже там, где МРТ не выявляет изменений, — это прямое указание на наличие активной опухолевой ткани.
Что в итоге не видит МРТ? Стандартная МРТ визуализирует преимущественно косвенные признаки новообразования: отёк, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера или объёмное воздействие на прилежащие к опухоли структуры мозга (масс-эффект). Она не всегда может отличить живую опухолевую ткань от постлучевых изменений. ПЭТ/КТ с ФЭТ, напротив, оценивает именно метаболическую активность клеток и поэтому выявляет опухоль или постлучевой некроз даже в тех случаях, когда МРТ с контрастным усилением даёт ложноположительные или ложноотрицательные результаты.